Ausschuss (inaktiv seit Mai 2019)

Arzneimitteltherapiesicherheit

Unser Ziel

... ist die Erhöhung der Arzneimittel- und damit der Patientensicherheit unter anderem durch die Vermeidung von Medikationsfehlern.

Unser Credo: Den Patienten im Focus

Dieses übergeordnete Ziel soll durch folgende Maßnahmen erreicht werden:

  • Schaffung eines Problembewusstseins für Risiken im Medikationsprozess
  • Entwicklung konkreter Maßnahmen zur Erkennung von Medikationsfehlern
  • Entwicklung konkreter Maßnahmen zur Erfassung von Medikationsfehlern
  • Entwicklung konkreter Maßnahmen zur Vermeidung von Medikationsfehlern
  • Etablierung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Aus-, Fort- und Weiterbildung
  • Entwicklung von Angeboten zum strukturierten Risikomanagement
  • Etablierung der AMTS interdisziplinär – mittels Qualitätszirkeln, Arbeitskreisen, gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen mit anderen Angehörigen von Gesundheitsberufen
  • Zusammenarbeit mit anderen Institutionen und Ausschüssen der ADKA (mehr dazu unter Kooperationen)

Ein Medikationsfehler ist ein Abweichen von dem für den Patienten optimalen Medikationsprozess, das zu einer grundsätzlich vermeidbaren Schädigung des Patienten führt oder führen könnte.
Medikationsfehler können jeden Schritt des Medikationsprozesses betreffen und von jedem am Medikationsprozess Beteiligten, insbesondere von Ärzten, Apothekern oder anderen Angehörigen eines Gesundheitsberufes sowie von Patienten, deren Angehörigen oder Dritten verursacht werden. Sie umfassen Fehler bei der Anwendung von Arzneimitteln zu therapeutischen, diagnostischen oder prophylaktischen Zwecken.

Die unerwünschten Arzneimittelwirkungen gehören zu den häufig nicht vermeidbaren Ereignissen, die bei bestimmungsgemäßem Gebrauch auftreten. Ein vermeidbares Risiko ist der fehlerhafte Gebrauch von Arzneimitteln beispielsweise bei der Verordnung, Distribution oder Applikation von Arzneimitteln.
Nicht zu den Medikationsfehlern gerechnet wird damit der Arzneimittelmissbrauch, auch nicht der in suizidaler Absicht.

Wichtig sind auch die sogenannten Beinahe-Fehler. Diese sind fehlerhafte Vorgänge bzw. aufgetretene Fehler, die jedoch rechtzeitig entdeckt wurden. Somit konnte das Durchschlagen des Fehlers bis hin zum Patienten verhindert werden. Hierzu zählen auch Strukturen, die Fehler begünstigen. Beinahe-Fehler treten sehr viel häufiger auf als Fehler und sind daher für eine Auswertung mit dem Ziel der Erarbeitung von Fehlervermeidungsstrategien sehr wertvoll.

Erfassung und Auswertung von Medikationsfehlern

Seit 2008 bietet der Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker e.V. (ADKA) eine Online-Datenbank zur Dokumentation von Medikationsfehlern und pharmazeutischen Interventionen an: DokuPIK (Dokumentation pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus).

Ziel der gemeinsamen Datensammlung soll eine Übersicht über wichtige und häufig auftretende Fehler und Interventionen sein. Aus dieser können dann Erkenntnisse für deren zukünftige Vermeidung gewonnen werden, z.B. durch die Erarbeitung und Implementierung von Vermeidungsstrategien. Zusätzlich ermöglicht die Datensammlung die Leistungsdarstellung der Krankenhausapotheker (siehe auch Ausschuss Pharmazeutische Interventionen).

Die Datensammlung erfolgt anonym und ist für ADKA-Mitglieder kostenlos nutzbar.

Als Kontakt stehen Ihnen die Ausschuss-Vorsitzenden Frau PD Dr. Claudia Langebrake und Frau Dr. Gesine Picksak zur Verfügung.

Warum ein Medikationsfehlerberichtssystem?

Irren ist menschlich und Fehler können in allen Prozessen auftreten. Um zukünftig Fehler zu vermeiden, muss aus bereits sich ereigneten Fehlern gelernt werden. Hierzu dürfen diese nicht verschwiegen, sondern deren Ursachen müssen analysiert werden.

Die Vermeidung von Medikationsfehlern ist eine wichtige klinisch-pharmazeutische Aufgabe. Im ersten Schritt müssen klinisch relevante Medikationsfehler identifiziert werden, um einen Überblick über die tatsächlich relevanten Medikationsfehler zu bekommen. Ein (Fehler-)Berichtssystem ermöglicht diese zentrale Sammlung und anschließende Auswertung.

Die Apotheker werden international immer stärker als wichtige interdisziplinäre Teampartner bei der Optimierung der Patientensicherheit in Bezug auf den Medikationsprozess gesehen. Mit dem Aufbau eines bundesweiten Medikationsfehlerberichtssystems (DokuPiK) leisten die Krankenhausapotheker hier einen sehr wichtigen Beitrag. Ihre Mitarbeit ist dabei sehr gerne gesehen und gefordert!

Was soll berichtet werden?

Sämtliche Risiken und fehlerhafte (auch potenziell) klinisch relevante Ereignisse, die im Zusammenhang mit der Medikation stehen, sollten in DokuPiK berichtet werden. Hierzu zählen vor allem auch die Beinahe-Fehler. Diese können in jeder Phase des Medikationsprozesses von der Verordnung, Zubereitung, Applikation bis zum Monitoring auftreten. Dies schließt auch die risikoreichen und ggf. fehleranfälligen Prozessschritte wie zum Beispiel die Bestellung, Distribution und Herstellung innerhalb der Apotheke mit ein.

 

Sensibilisierung gegenüber Medikationsfehlern

In regelmäßigen Abständen werden Medikationsfehler durch die Ausschussmitglieder analysiert und in der Zeitschrift Krankenhauspharmazie (KPH) veröffentlicht. Hier geht es zur Serie in der KPH.

Diese Serie gliedert sich in die Fehlerbeschreibung und einen Kommentar. Zum einen wird beispielhaft eine Fehleranalyse durchgeführt (was ist wie und warum passiert), zum anderen werden anhand der identifizierten Risiken Vermeidungsmöglichkeiten exemplarisch aufgezeigt.

Die Serie erscheint monatlich und bildet sowohl besonders schwere als auch seltene Risiken ab; aber auch eigentlich bekannte Risiken, die bekanntermaßen immer wieder auftreten, werden aufgezeigt und diskutiert.

 

Sensibilisierungsposter zur Arzneimittelsicherheit des AS AMTS

Mit den vom Ausschuss AMTS erarbeiteten Sensibilisierungspostern steht allen Apothekern eine Hilfestellung für den klinischen Alltag zur Verfügung. Mit Hilfe dieser Sensibilisierungsposter wird allen innerhalb einer Klinik am Medikationsprozess beteiligten Berufsgruppen deutlich gemacht, dass sie jederzeit mit fehleranfälligen Situationen konfrontiert sind.

Folgende Sensibilisierungsposter stehen zur Verfügung:

  • Undeutliche Handschrift
  • Teilen von Tabletten
  • Sound-Alike I
  • Arzneiformen und -stärken
  • Teil- und Mörserbarkeit
  • Niereninsuffizienz
  • Look-Alike
  • Sound-Alike II

Die Poster können Sie als CD auf unter ADKA Produkte bestellen.

Unter Verwendung der aktuellen Literatur und den Ergebnissen aus dem ADKA-Berichtssystem DokuPiK konnten inzwischen diverse Vermeidungsmöglichkeiten diskutiert werden. Zu jeder Fehlerart wurden ein oder mehrere Sensibilisierungsposter erstellt. In diesen wird der jeweilige Fehler optisch markant aufgegriffen und die Umstände, die zu dem Fehler geführt haben, kurz beschrieben. Praxisnahe Tipps zur Vermeidung der Fehler werden gegeben, ein Bewusstsein für Medikationsfehler und weitere Risiken geschaffen. Durch allgemein gehaltene Formulierungen ist es möglich, dass die Inhalte des Posters auf verschiedene, individuelle Situationen des klinischen Alltags zutreffen. Die Poster wurden in einer graphisch auffälligen Optik erstellt, um trotz des hektischen Stationsalltags als Eyecatcher zu wirken. Platziert werden sollten die Poster zum Beispiel in den Stationsarbeitsräumen oder Arztzimmern Ihres Klinikums.

Schon dieser kleine Schritt, ein solches Sensibilisierungsposter öffentlich auszuhängen, kann zur Fehlervermeidung beitragen und der Krankenhausapotheker etabliert sich nebenbei als Arzneimittelexperte im interdisziplinären Medikationsprozess.

 

  • Krause O, Picksak G, Junius-Walker U.
    Polypharmacy - Solutions for Enhanced Drug Safety.
    Dtsch Med Wochenschr. 2017 Jul;142(14):1046-1053
  • Kantelhardt P.
    Ist der Patient sicher im Medikationsprozess?
    Krankenhauspharmazie 2015;36:163-7
  • Podlogar J, Müller PB, Kloss H.
    Die Arzneimittelanamnese als pharmazeutische Dienstleistung.
    Krankenhauspharmazie 2015;36:171-4
  • Kantelhardt P, Picksak G.
    Definitionen zur Pharmakovigilanz und Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS).
    Krankenhauspharmazie 2014;35:425-8
  • Kantelhardt P, Picksak G.
    Sicherer Arzneimitteleinkauf für das Krankenhaus - Statement des ADKA-Ausschusses Arzneimitteltherapiesicherheit.
    Krankenhauspharmazie 2014;35:8-9
  • Picksak G, von der Straten A.
    Farbliche Kennzeichnung von Medikamenten - Ein wichtiger Beitrag für mehr Patientensicherheit.
    Krankenhauspharmazie 2012;33:524-6
  • Kantelhardt P.
    Patientensicherheit lernen – wie man Fehler analysiert und vermeidet.
    Krankenhauspharmazie 2012;33:506-10
  • Kantelhardt P, Picksak G.
    Analyse von Medikationsfehlern und Erarbeitung von Vermeidungsstrategien.
    Krankenhauspharmazie 2012;33:20–4.
  • Hahnenkamp C, Kantelhardt P. et al.
    Ich sehe was, was Du nicht schreibst...
    Deutsches Ärzteblatt; 2011;108 Jhg.; 36:1850-1854
  • Picksak G, Cartes MI, Alz H.
    Fehler erkannt – Fehler gemeldet – Fehler gebannt! Die aktive Einbindung des Krankenhausapothekers in das CIRS.
    Krankenhauspharmazie 2010;31:487-91
  • Kantelhardt P, Wachsmuth J, Picksak G.
    Eindeutige Spritzen-Kennzeichnung in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin.
    Krankenhauspharmazie 2010;10:436-442
  • Kantelhardt P, Picksak G, Hoppe-Tichy T, Taxis K.
    12 Monate Dokumentation von Medikationsfehlern mit DokuPIK.
    Krankenhauspharmazie 2010;8:359-365
  • Kantelhardt P, Rohde V, Giese A, Kantelhardt SR.
    Erhöhung der Therapiesicherheit in einer neurochirurgischen Klinik - Fehlermanagement und Entwicklung von Strategien zur Risikominimierung.
    Krankenhauspharmazie 2010;4:141-6
  • Kantelhardt P.
    Strategien zur Vermeidung von Risiken in der Arzneimitteltherapie.
    Internistische Praxis 2010; Folge 3:613-623
  • Kantelhardt P, Georgi U, Heyde C.
    Strategien zur Erhöhung der Sicherheit bei (Hoch-) Risiko-Arzneimitteltherapien.
    Arzneimitteltherapie 2009; 10:321-324
  • Kantelhardt P.
    Unterstützung ärztlicher Tätigkeiten – Welchen Beitrag leisten Krankenhausapotheker schon heute?
    Krankenhauspharmazie 2009; 5:201-5
  • Langebrake C, Kantelhardt P.
    DokuPIK – ein Dokumentationssystem für Medikationsfehler und Interventionen - Teil II Interventionen.
    Krankenhauspharmazie 2009; 4:149-55
  • Kantelhardt P et al.
    Langwirksam oder Schnellwirksam?
    Arzneimitteltherapie 2009; 4:143-145
  • Kantelhardt P, Schnurrer JU.
    Die Arzneimitteltherapiesicherheit erhöhen.
    Die Schwester Der Pfleger 2009; 2:134-138
  • Kantelhardt P, Langebrake C.
    DokuPIK – ein Dokumentationssystem für Medikationsfehler und Interventionen - Teil I Medikationsfehler.
    Krankenhauspharmazie 2009; 2:63-8
  • Reissner P, Schnurrer J.
    Sicherheit in der Arzneimitteltherapie hochfahren.
    Pharm Ztg 2008;153:4162–7
  • Reissner P, Müller M, Schnurrer JU.
    Strategien zur Vermeidung von Risiken in der Arzneimitteltherapie.
    Krankenhauspharmazie 2008; 8:343-348
  • Reissner P.
    Aktionsplan Arzneimitteltherapiesicherheit – Input der Krankenhausapotheker.
    Krankenhauspharmazie 2008; 7:274-276
  • Reissner P.
    Die Verordnungsermächtigung des Apothekers - Instrument zur sicheren und wirtschaftlichen Therapie im Krankenhaus.
    Krankenhauspharmazie 2007; 10:401-5
  • Reissner P.
    Seamless Care in deutschen Krankenhausapotheken - Verbesserung der Schnittstellenproblematik bei der medikamentösen Versorgung.
    Krankenhauspharmazie 2007; 7:284-8
  • Schnurrer JU.
    Medikationsfehler – Ergebnisse des ADKA-Berichtssystems.
    Krankenhauspharmazie 2006; 11:477-484
  • Erdmann H, Heinemann D, Hoppe-Tichy T, Reissner P, et al.
    Unklare Dosisangaben gefährden die Arzneimittelsicherheit.
    Krankenhauspharmazie 2004; 25:497.
  • Kantelhardt P, Süle A, Saar M, Raadom AG, Gudmundsdottir TK.
    Identifying an reporting medication errors: learning from other countries.
    22.th EAHP-Congress, 22. – 24. March 2017, Cannes
  • Picksak G, Dewald B.
    ATHINA – Arzneimitteltherapiesicherheit in Apotheken.
    5. Kongress für Arzneimittelinformation der ADKA, 03.-04. Februar 2017, Köln
  • Picksak G, Alz H.
    Medikationsmanagement in ­deutschen Klinikapotheken.
    41. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 02.-04. Juni 2016, Aachen
  • Kantelhardt P, Süle A, Gudmundsdottir TK, Saar M.
    Identification of risk factors frequently associated with medication errors pan-european project for patient safety (PEPPAS).
    21.th EAHP-Congress, 16. – 18. March 2016, Vienna
  • Kantelhardt P, Süle A, Gudmundsdottir TK, Saar M.
    Identification of risk factors frequently associated with medication errors (PEPPAS). Tartu 2015
  • Kantelhardt P, Picksak G, Hug M.
    Analysis and Prevention of medication errors in patients with renal impairment.
    19.th EAHP-Congress, 26. – 28. March 2014, Barcelona
  • Picksak G, Kantelhardt P, Hug M.
    Implementation of a curriculum 'medication safety' as part of the continuous education programme for pharmacists.
    18.th EAHP-Congress, 13. – 15. March 2013, Paris
  • Picksak G, Kantelhardt P.
    Evaluation des Curriculums Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in den Fortbildungsangeboten und bei den begleitenden Unterrichtsveranstaltungen.
    3. Kongress für Arzneimittelinformation der ADKA, 11.-12. Januar 2013, Köln
  • Kantelhardt P, Picksak G.
    Fehlervermeidung für jedermann – Ishikawa als Hilfsmittel zur Risikoreduktion.
    37. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 10.-13. Mai 2012, Mainz
  • Kantelhardt P, Picksak G.
    Erhöhung der Therapiesicherheit beim Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren.
    37. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 10.-13. Mai 2012, Mainz
  • Kantelhardt P, Picksak G.
    Protonenpumpeninhibitoren – Wirkstoffe mit hohem Fehlerrisiko?
    37. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 10.-13. Mai 2012, Mainz
  • Picksak G, Kantelhardt P.
    Etablierung des Curriculums Arzneimitteltherapiesicherheit­ (AMTS) in den Fortbildungs­angeboten.
    37. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 10.-13. Mai 2012, Mainz
  • Kantelhardt P, Picksak G.
    Identifizierung von Wirkstoffen, die mit Medikationsfehlern in Zusammenhang stehen.
    Patientensicherheit – avanti! 29. -30. November 2011, Basel
  • Picksak G, Kantelhardt P.
    Curriculum Arzneimitteltherapiesicherheit – ein Angebot zur Fort- und Weiterbildung.
    Patientensicherheit – avanti! 29. -30. November 2011, Basel
  • Kantelhardt P, Picksak G, Hug MJ.
    Identifizierung von Wirkstoffen, die mit Medikationsfehlern in Zusammenhang stehen.
    36. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 13. - 15. Mai 2011, Berlin
  • Kantelhardt  P, Picksak G, Hug MJ.
    Identification of drugs frequently associated with medication errors.
    16.th EAHP-Congress, 30. March – 1. April 2011, Vienna
  • Kantelhardt P, Georgi U, Heyde C, Waßmann T, Schnurrer JU, Picksak G, Taxis K, Hoppe-Tichy T
    DokuPIK – Was lernen wir aus unseren Fehlern?
    3. Deutscher Kongress für Patientensicherheit, 19.-20. Juni 2010, Berlin
  • Picksak G, Georgi U, Heyde C, Waßmann T, Schnurrer JU, Taxis K, Hoppe-Tichy T, Kantelhardt P.
    Curriculum Arzneimitteltherapiesicherheit.
    3. Deutscher Kongress für Patientensicherheit, 19.-20. Juni 2010, Berlin
  • Kantelhardt P, Wachsmuth J, Picksak G.
    Kennzeichnung von Spritzen in der Anästhesie und Intensivmedizin –  Eine Bestandsaufnahme in Deutschen Krankenhäusern.
    35. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 29. April – 02. Mai 2010, Freiburg
  • Kantelhardt P, Sybrecht G, Prien T.
    Eindeutige Kennzeichnung von Spritzen in der Anästhesie und Intensiv- und Notfallmedizin.
    35. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 29. April – 02. Mai 2010, Freiburg
  • Kantelhardt P, Georgi U, Heyde C, Waßmann T, Schnurrer J.U., Picksak G, Taxis K, Hoppe-Tichy T.
    DokuPIK – Was lernen wir aus unseren Fehlern?
    35. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 29. April – 02. Mai 2010, Freiburg
  • Picksak G, Kantelhardt P.
    Curriculum Arzneimitteltherapiesicherheit – ein Angebot zur Fort- und Weiterbildung.
    35. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 29. April – 02. Mai 2010, Freiburg
  • Kantelhardt P, Georgi U, Heyde C, Waßmann T, Schnurrer JU, Picksak G, Taxis K, Hoppe-Tichy T.
    Critical incident reporting system of German hospital pharmacists – twelve months of experience.
    15.th EAHP-Congress, 24.-26. March 2010, Nizza
  • Kantelhardt P, Langebrake C.
    Online-Dokumentation von Medikationsfehlern und Interventionen.
    9. KTQ-Forum, 2. November 2009, Berlin
  • Kantelhardt P, Schnurrer JU, Georgi U, Heyde C, Hoppe-Tichy T, Mang B, Taxis K, Waßmann T.
    Strategies to improve medication safety - Implementation by hospital pharmacists.
    14.th EAHP-Congress, 25.-27. March 2009, Barcelona
  • Langebrake C, Kantelhardt P.
    DokuPIK – Ein Dokumentationssystem für Medikationsfehler und Interventionen.
    34. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 04.-07. Juni 2009, Darmstadt
  • Kantelhardt P, Georgi U, Heyde C, Waßmann T, Schnurrer JU, Picksak G, Taxis K, Hoppe-Tichy T.
    Sensibilisierung des Patienten für seine Therapie – Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) Was haben Krankenhausapotheker zu melden?
    34. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 04.-07. Juni 2009, Darmstadt
  • Kantelhardt P, Georgi U, Heyde C, Waßmann T, Schnurrer JU, Picksak G, Taxis K, Hoppe-Tichy T.
    Was haben Krankenhausapotheker zu melden? Eine Auswertung aus 6 Monaten Medikationsfehlermeldungen in DokuPIK
    34. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 04.-07. Juni 2009, Darmstadt
  • Kantelhardt P, Georgi U, Heyde C, Mang B, Hoppe-Tichy T, Schnurrer JU, Taxis K, Waßmann T.
    Sensibilisierung des Patienten für seine Therapie – Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS).
    34. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 04.-07. Juni 2009, Darmstadt
  • Reissner P, Mang B, Schnurrer JU, Heinemann D, Taxis K, Hoppe-Tichy T.
    Strategien zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit – Ein Service für das gesamte Krankenhaus.
    33. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 29.-31. Mai 2008, Lübeck
  • Reissner P, Mang B, Schnurrer JU, Heinemann D, Taxis K, Hoppe-Tichy T.
    Strategien zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit.
    2. Deutscher Kongress für Patientensicherheit, 29.-30. November 2007, Bonn
  • Schnurrer J, Erdmann H, Reissner P, Taxis K, Heinemann D, Hoppe-Tichy T.
    Medikationsfehler – Ergebnisse des ADKA-Berichtssystems.
    31. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 11.-14. Mai 2006, Trier
  • Schnurrer JU, Heinemann D, Taxis K, Hoppe-Tichy T, Reissner P.
    Haben wir im Krankenhaus nichts zu melden?
    31. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 11.-14. Mai 2006, Trier
  • Erdmann H, Schnurrer JU, Heinemann D, Taxis K, Hoppe-Tichy T, Reissner P.
    Medikationsfehler im Fokus der Krankenhausapotheker.
    30. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 02.-04. Juni 2005, Mannheim
  • Erdmann H, Schnurrer JU, Heinemann D, Taxis K. Hoppe-Tichy T, Reissner P.
    Medikationsfehlermeldesystem der Krankenhausapotheker.
    30. Wissenschaftlicher ADKA-Kongress, 02.-04. Juni 2005, Mannheim

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