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AS Arzneimitteltherapiesicherheit - Projekte

Erfassung und Auswertung von Medikationsfehlern

Seit 2008 bietet der Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker e.V. (ADKA) eine Online-Datenbank zur Dokumentation von Medikationsfehlern und pharmazeutischen Interventionen an: DokuPIK.

Ziel der Datensammlung soll eine Übersicht über wichtige und häufig auftretende Fehler sein. Aus dieser können dann Erkenntnisse gewonnen werden für deren zukünftige Vermeidung, z.B. durch die Erarbeitung und Implementierung von Vermeidungsstrategien. Zusätzlich ermöglicht die Datensammlung die Leistungsdarstellung der Krankenhausapotheker (s. AG DEPI).

Die Datensammlung erfolgt anonym und ist kostenlos nutzbar für ADKA-Mitglieder.

Als Kontakt steht Ihnen die AG-Sprecherin zur Verfügung.
 

Warum ein Medikationsfehlerberichtssystem?

Irren ist menschlich und Fehler treten auf. Um zukünftig Fehler zu vermeiden, muss aus gemachten Fehlern gelernt werden. Hierzu dürfen diese nicht verschwiegen werden und deren Ursachen müssen analysiert werden.

Die Vermeidung von Medikationsfehlern ist eine wichtige klinisch-pharmazeutische Aufgabe. Im ersten Schritt müssen klinisch relevante Medikationsfehler identifiziert werden, um einen Überblick über die tatsächlich relevanten Medikationsfehler zu bekommen. Ein Fehlerberichtssystem ermöglicht diese zentrale Sammlung und Auswertung.

Die Apotheker werden international immer stärker als wichtige Partner bei der Optimierung der Patientensicherheit mit Arzneimitteln gesehen. Mit dem Aufbau eines bundesweiten Medikationsfehlerberichtssystem leisten die Krankenhausapotheker hier einen sehr wichtigen Beitrag. Ihre Mitarbeit ist dabei gefordert!

Was soll berichtet werden?

Sämtliche Risiken und fehlerhafte (auch potenzielle) klinisch relevante Ereignisse, die im Zusammenhang mit Medikation stehen, sollten berichtet werden. Hierzu zählen auch Beinahe-Fehler. Diese können auf jeder Stufe im Prozess von der Verordnung, Zubereitung, Verabreichung bis zum Monitoren auftreten. Dies schließt auch die risikoreichen oder fehlerhaften Vorgänge im Zusammenhang mit der Bestellung, Belieferung und Herstellung durch die Apotheke ein.

Sensibilisierung gegenüber Medikationsfehlern
Serie „Medikationsfehler des Monats“ in der Zeitschrift Krankenhauspharmazie

In regelmäßigen Abständen wird ein Fehler bzw. mehrere Fehler eines Themengebietes analysiert und in der Zeitschrift Krankenhauspharmazie veröffentlicht.

Diese Serie gliedert sich in Fehlerbeschreibung und einen Kommentar. Es wird zum einen eine Fehleranalyse durchgeführt (Was ist Wie und Warum passiert), zum anderen werden anhand der identifizierten Risiken Vermeidungshilfen gegeben.

Die Serie erscheint monatlich und bildet sowohl besonders schwere als auch seltene Risken ab aber auch eigentlich bekannte Risiken, die jedoch gehäuft auftreten.

Poster zur Arzneimittelsicherheit der AG AMTS

Mit den Postern steht eine Hilfestellung für den Klinischen Alltag zur Verfügung. Allen am Medikationsprozess Beteiligten soll deutlich gemacht werden, dass Sie jederzeit mit fehleranfälligen Situationen konfrontiert sind. Praxisnahe Tipps werden gegeben, durch deren Umsetzung Fehler vermieden werden können. Das Bewusstsein um Medikationsfehler und Risiken wird geschaffen. Schon dieser Prozess kann zur Vermeidung beitragen.
 
Unter Nutzung der aktuellen Literatur und den Ergebnissen aus dem ADKA-Berichtssystem wurden diverse Vermeidungsmöglichkeiten diskutiert. Zu jeder Fehlerart wurden ein oder mehrere Poster erstellt. In diesen wird der jeweilige Fehler optisch auffällig aufgegriffen und die Umstände die dazu führen können kurz beschrieben. Die erarbeiteten Vermeidungshilfen werden in einem kurzen Textteil auf dem Poster beschrieben. Durch allgemeine Formulierungen sollte es möglich sein, dass die Inhalte des Posters auf verschiedene, individuelle Situationen des Klinischen Alltags zutreffen. Die Poster wurden in einer graphisch auffälligen Optik erstellt um trotz des Stresses im Klinischen Alltag als Eyecatcher zu wirken. Platziert werden sollen die Poster in den Arbeitsräumen auf den verschiedenen Stationen eines Krankenhauses. Indem Krankenhausapotheker die Poster als Serviceleistung den Stationen zur Verfügung stellen, können sie sich noch aktiver als Fachmann im Medikationsprozess etablieren.

Patientenflyer

Die ADKA stellt Flyer zur Sensibilisierung von Patienten zur Verfügung. Die Flyer sollen den Patienten gegenüber den Risiken seiner Therapie sensibilisieren ohne ihm Angst vor der Therapie zu machen. Er kann eine Hilfestellung für alle beratenden Krankenhausapotheker sein.

Inhaltlich beziehen diese sich auf Wirkstoffgruppen bzw. einzelne Präparate (bei spezifischen Besonderheiten). Bei der Auswahl der Wirkstoffgruppen bzw. der Präparate haben wir uns orientiert an Literatur zu häufigen Anwendungsfehlern und kritischen Wechsel- bzw. Nebenwirkungen sowie mithilfe von DokuPIK identifizierten Risikogruppen.

In den Flyern wird einfach verständlich erklärt, wie das Arzneimittel wirkt und angewendet wird (z.B. Einnahmezeitpunkt, Nahrung, Trinkmenge). Dies wird zusätzlich verdeutlicht durch Piktogramme. Im Teil „Wissenswertes“ werden Besonderheiten erläutert z.B. Wechselwirkungen oder Möglichkeiten des Patienten, die Wirkung seines Arzneimittels zu verbessern. Häufige Nebenwirkungen werden einfach verständlich erklärt.

Die Gestaltung der Flyer ist übersichtlich und im einheitlichen Format. Er kann als PDF in klinikinterne Vorlagen eingearbeitet werden oder auch das eigene Apotheken- bzw. Klinikums-Logo in die Vorlage eingefügt werden. Folgende Flyer stehen zur Verfügung: Bisphosphonate, Betablocker, Metoprolol/ZOK, ACE-Hemmer, Opioide in diversen Darreichungsformen. Geplant sind weitere Flyer zu Niedermolekularen Heparinen und Statinen.

Sound-Alike und Look-Alike

Sound-Alikes und Look-Alikes sind Produkte, die durch ihren Namen oder ihr Verpackungsdesign leicht zu Verwechselungen führen können. Dies begünstigt eine fehlerhafte Arzneimittelgabe (s. auch AS Kennzeichnung und Verpackung). Wir stellen eine Liste mit Sound-Alikes und Look-Alikes zur Verfügung.

Mithilfe dieser kann sich jeder informieren über bekannte Risiken aus diesem Bereich. Diese Liste wird regelmäßig aktualisiert. Jede Kollegin und jeder Kollege ist aufgerufen, seine identifizierten Sound- und Look-Alikes an die AG zu melden (c.heyde@ruppiner-kliniken.de).

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