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AS Arzneimitteltherapiesicherheit - Projekte

Erfassung und Auswertung von Medikationsfehlern
Seit 2008 bietet der Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker e.V. (ADKA) eine Online-Datenbank zur Dokumentation von Medikationsfehlern und pharmazeutischen Interventionen an: DokuPIK (Dokumentation pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus).

Ziel der gemeinsamen Datensammlung soll eine Übersicht über wichtige und häufig auftretende Fehler und Interventionen sein. Aus dieser können dann Erkenntnisse für deren zukünftige Vermeidung gewonnen werden, z.B. durch die Erarbeitung und Implementierung von Vermeidungsstrategien. Zusätzlich ermöglicht die Datensammlung die Leistungsdarstellung der Krankenhausapotheker (siehe auch Ausschuss Pharmazeutische Interventionen).

Die Datensammlung erfolgt anonym und ist für ADKA-Mitglieder kostenlos nutzbar.
Als Kontakt stehen Ihnen die Ausschuss-Vorsitzenden Frau PD Dr. Claudia Langebrake und Frau Dr. Gesine Picksak zur Verfügung.
 
Warum ein Medikationsfehlerberichtssystem?
Irren ist menschlich und Fehler können in allen Prozessen auftreten. Um zukünftig Fehler zu vermeiden, muss aus bereits sich ereigneten Fehlern gelernt werden. Hierzu dürfen diese nicht verschwiegen, sondern deren Ursachen müssen analysiert werden.
Die Vermeidung von Medikationsfehlern ist eine wichtige klinisch-pharmazeutische Aufgabe. Im ersten Schritt müssen klinisch relevante Medikationsfehler identifiziert werden, um einen Überblick über die tatsächlich relevanten Medikationsfehler zu bekommen. Ein (Fehler-)Berichtssystem ermöglicht diese zentrale Sammlung und anschließende Auswertung.
Die Apotheker werden international immer stärker als wichtige interdisziplinäre Teampartner bei der Optimierung der Patientensicherheit in Bezug auf den Medikationsprozess gesehen. Mit dem Aufbau eines bundesweiten Medikationsfehlerberichtssystems (DokuPiK) leisten die Krankenhausapotheker hier einen sehr wichtigen Beitrag. Ihre Mitarbeit ist dabei sehr gerne gesehen und gefordert!
Was soll berichtet werden?
Sämtliche Risiken und fehlerhafte (auch potenziell) klinisch relevante Ereignisse, die im Zusammenhang mit der Medikation stehen, sollten in DokuPiK berichtet werden. Hierzu zählen vor allem auch die Beinahe-Fehler. Diese können in jeder Phase des Medikationsprozesses von der Verordnung, Zubereitung, Applikation bis zum Monitoring auftreten. Dies schließt auch die risikoreichen und ggf. fehleranfälligen Prozessschritte wie zum Beispiel die Bestellung, Distribution und Herstellung innerhalb der Apotheke mit ein.

 
Sensibilisierung gegenüber Medikationsfehlern
  • Serie „Medikationsfehler“ in der Zeitschrift Krankenhauspharmazie [Hyperlink zur Serie der KPH]
In regelmäßigen Abständen werden Medikationsfehler durch die Ausschussmitglieder analysiert und in der Zeitschrift Krankenhauspharmazie veröffentlicht.
Diese Serie gliedert sich in die Fehlerbeschreibung und einen Kommentar. Zum einen wird beispielhaft eine Fehleranalyse durchgeführt (was ist wie und warum passiert), zum anderen werden anhand der identifizierten Risiken Vermeidungsmöglichkeiten exemplarisch aufgezeigt.
Die Serie erscheint monatlich und bildet sowohl besonders schwere als auch seltene Risiken ab; aber auch eigentlich bekannte Risiken, die bekanntermaßen immer wieder auftreten, werden aufgezeigt und diskutiert.
 
  • Sensibilisierungsposter zur Arzneimittelsicherheit des AS AMTS
Mit den vom Ausschuss AMTS erarbeiteten Sensibilisierungspostern steht allen Apothekern eine Hilfestellung für den klinischen Alltag zur Verfügung. Mit Hilfe dieser Sensibilisierungsposter wird allen innerhalb einer Klinik am Medikationsprozess beteiligten Berufsgruppen deutlich gemacht, dass sie jederzeit mit fehleranfälligen Situationen konfrontiert sind.
Folgende Sensibilisierungsposter stehen zur Verfügung [Hyperlink zum Bestellformular]:
  • Undeutliche Handschrift
  • Teilen von Tabletten
  • Sound-Alike I
  • Arzneiformen und -stärken
  • Teil- und Mörserbarkeit
  • Niereninsuffizienz
  • Look-Alike
  • Sound-Alike II
     
Unter Verwendung der aktuellen Literatur und den Ergebnissen aus dem ADKA-Berichtssystem DokuPiK konnten inzwischen diverse Vermeidungsmöglichkeiten diskutiert werden. Zu jeder Fehlerart wurden ein oder mehrere Sensibilisierungsposter erstellt. In diesen wird der jeweilige Fehler optisch markant aufgegriffen und die Umstände, die zu dem Fehler geführt haben, kurz beschrieben. Praxisnahe Tipps zur Vermeidung der Fehler werden gegeben, ein Bewusstsein für Medikationsfehler und weitere Risiken geschaffen. Durch allgemein gehaltene Formulierungen ist es möglich, dass die Inhalte des Posters auf verschiedene, individuelle Situationen des klinischen Alltags zutreffen. Die Poster wurden in einer graphisch auffälligen Optik erstellt, um trotz des hektischen Stationsalltags als Eyecatcher zu wirken. Platziert werden sollten die Poster zum Beispiel in den Stationsarbeitsräumen oder Arztzimmern Ihres Klinikums.
Schon dieser kleine Schritt, ein solches Sensibilisierungsposter öffentlich auszuhängen, kann zur Fehlervermeidung beitragen und der Krankenhausapotheker etabliert sich nebenbei als Arzneimittelexperte im interdisziplinären Medikationsprozess.  
 
  • Patientenflyer
Der Ausschuss AMTS stellt Flyer zur Sensibilisierung von Patienten zur Verfügung. Die Flyer sollen den Patienten gegenüber möglicher Risiken bei seiner Therapie sensibilisieren ohne jedoch Ängste vor der Therapie auszulösen. Die Flyer können eine Hilfestellung für alle beratenden Krankenhausapotheker sein.
Inhaltlich beziehen sich die Flyer auf Wirkstoffgruppen bzw. einzelne Präparate (bei spezifischen Besonderheiten). Bei der Auswahl der Wirkstoffgruppen bzw. der Präparate hat sich der Ausschuss an der Literatur zu häufigen Anwendungsfehlern, kritischen Wechsel- bzw. Nebenwirkungen sowie an identifizierten Risikogruppen aus der DokuPiK-Datensammlung orientiert.
In den Flyern wird leicht verständlich erklärt, wie die Wirkstoffe wirken und korrekt bezüglich Einnahmezeitpunkt, Trinkmenge usw. angewendet werden. Dies wird zusätzlich durch leicht verständliche Piktogramme verdeutlicht. Im Teil „Wissenswertes“ werden Besonderheiten wie zum Beispiel Wechselwirkungen oder Möglichkeiten des Patienten erläutert, die Wirkung seines Arzneimittels zu optimieren. Auch häufige Nebenwirkungen werden einfach verständlich erklärt.
Die Gestaltung der Flyer ist übersichtlich und in einem einheitlichen Format. Die Flyer können als PDF in klinikinterne Vorlagen eingearbeitet und das apotheken- bzw. klinikeigene Logo in die Vorlage eingefügt werden.
Folgende Flyer stehen zur Verfügung:
  • Bisphosphonate
  • Opioide in diversen Darreichungsformen
Geplant sind weitere Flyer zu NOAKs und MTX.
 
  • Sound- und Look-Alikes
Sound- und Look-Alikes sind Arzneimittel, die durch ihren Namen oder ihr Verpackungsdesign leicht zu Verwechselungen im Klinikalltag sowohl in der Apotheke bei der Distribution als auch auf Station bei der Verordnung oder Applikation führen können.
Der Ausschuss AMTS stellt eine Übersicht zu häufig gemeldeten Sound- und Look-Alikes zur Verfügung [Hyperlink tabellarische Übersicht]. Mithilfe dieser kann sich jeder über bereits bekannte Risiken aus diesem Bereich informieren. Diese Übersicht wird regelmäßig aktualisiert.
Jede Kollegin und jeder Kollege ist aufgerufen, seine identifizierten Sound- und Look-Alikes in die Sound- und Look-Alike-Datenbank zu melden [Hyperlink Eingabedatenbank].
 

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